SOLICITUD DE CERTIFICADO DE ACCIÓN FORMATIVA/CARNÉ DE USUARIO PROFESIONAL DE PRODUCTOS FITOSANITARIOS.	P-701
Datos del solicitante	
NIF o NIE	Apellidos	Nombre	
			
Sexo (H/M)	Minusvalía (si/no)	Fecha nacimiento	Lugar y país de nacimiento	Nacionalidad	
					
Teléfono fijo	Teléfono móvil	Correo electrónico	

Domicilio 	
Tipo	Nombre vía	Núm.	Let.	Bloq.	Esc.	Planta	Puerta	Km.	
									
Provincia	Municipio	Pedanía y/o Paraje	Código Postal o Apdo	

Solicito:	
 Sea expedido el certificado correspondiente de la acción formativa con código de edición:	
 Sea expedido el carné correspondiente de Usuario Profesional de Productos Fitosanitarios.	
Carné a expedir:		Motivo de la expedición:	
 Nivel Básico
 Nivel Cualificado	 Fumigador
 Piloto Aplicador	 Carné Nuevo
 Renovación	 Duplicado
 Otros	 Convalidación Titulación (especificar titulación):
	
 Autorizo a la entidad o persona que se indica a continuación a que retire mi carné de “Usuario Profesional de Productos Fitosanitarios” de las dependencias de esta Consejería.	
Nombre y apellidos:	NIF	Email	
			
EL CERTIFICADO O CARNÉ CORRESPONDIENTE NO SERÁ REMITIDO AL DOMICILIO PARTICULAR, por lo que solicito se envíe a una de las siguientes dependencias de la Consejería de Agua, Agricultura, Ganadería, Pesca y Medio Ambiente, donde procederé a recogerlo:	
	 Servicios centrales (Murcia)
 CIFEA Jumilla
 CIFEA Lorca	 CIFEA Molina de Segura
 CIFEA Torre Pacheco
 OCA Noroeste (Caravaca)	 OCA Fuente Álamo-Mazarrón
 OCA Cartagena- Oeste 
 OCA Alto Guadalentín (Lorca)	 OCA Bajo Guadalentín (Alhama)
 OCA Vega Alta del Segura (Cieza)
 OCA Río Mula	
El certificado correspondiente sea remitido (el carné no se podrá enviar por correo electrónico):
 Por correo electrónico:	
	
DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA (Original o copia auténtica)	
 DNI o NIE.
 Certificado de Aptitud de la Autoridad competente de la Comunidad Autónoma donde se realizó la acción formativa (Original). (Sólo en el caso de carné nuevo)
 Una fotografía tamaño carné (en el caso de acción formativa de usuario profesional de productos fitosanitarios). En el caso de que dicha fotografía se presenten, a través de sede electrónica, en tamaño carné y formato digital con extensión del archivo “.jpg” no será necesaria adjuntarlas a esta solicitud en soporte físico.
	
CLÁUSULA DE CONSENTIMIENTO PARA CESIÓN DE DATOS PERSONALES:
Según el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, se entiende otorgado el consentimiento para que el órgano administrativo competente consulte de forma electrónica o por otros medios, a esta Administración Pública, otras Administraciones o Entes, los datos personales relacionados a continuación, necesarios para la resolución de este procedimiento/expediente/solicitud: Títulos Universitarios; Títulos No Universitarios y Universidad de Murcia: Consulta de títulos universitarios. 
En caso de no autorizar la consulta electrónica, indicando X en la casilla de “Me opongo”, deberán presentarse los documentos correspondientes, en caso que proceda.
DOCUMENTOS	
Me opongo	

 Titulación académica Universitaria (Sólo en el caso de solicitud de carné por convalidación de titulación)	

 Titulación académica No universitaria (Sólo en el caso de solicitud de carné por convalidación de titulación)	

 Datos residencia con fecha de la última variación	

	

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS. Responsable del tratamiento de datos: Dirección General de Agricultura, Industria Alimentaria y Cooperativismo Agrario de la Consejería de Agua, Agricultura, Ganadería, Pesca y Medio Ambiente de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia; dirección: Plaza Juan XXIII, 4, 30008, Murcia. Finalidad del tratamiento de datos: La acreditación de los requisitos para la expedición del carné fitosanitario. Legitimación para el tratamiento: el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una tarea en interés público o el ejercicio de los poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento (artículo 8 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y garantías de los derechos digitales en relación con el artículo 6.1.e del Reglamento 2016/679 de Protección de Datos) en relación con las diversas normas que regulan el procedimiento. Destinatarios de cesiones de datos: no se cederán datos a terceros, salvo obligación legal. Procedencia de los datos: los datos se recogen de las solicitudes, que son aportados por el interesado o su representante, y en su caso, podrán obtenerse de la Plataforma de Interoperabilidad. Derechos de interesado: puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición y portabilidad de los datos de sus datos, de limitación y oposición a su tratamiento, así como otros derechos que se explican en la información adicional, ante el responsable del tratamiento. Asimismo puede dirigirse al Delegado de Protección de Datos de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia en la dirección de correo electrónico: dpdigs@carm.es. Puede ejercer sus derechos mediante la presentación de una solicitud en la Sede Electrónica de la CARM, código de procedimiento 2736, así como consultar la información y requisitos del ejercicio de derechos en el apartado de "Protección de Datos" de la web: www.carm.es . En cualquier caso puede presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) Contacto Delegado de Protección de Datos: Inspección General de Servicios de la CARM; dirección de correo electrónico: dpdigs@listas.carm.es. Información adicional: Puede consultar información adicional y detallada sobre Protección de Datos en la siguiente dirección:http://www.carm.es/web/pagina?IDCONTENIDO=62678&IDTIPO=100&RASTRO=c672$m	En Murcia, a      	

	Firma del solicitante