Código Guía de Servicios 2059

SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA PARA VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DE GÉNERO

Datos de la solicitante.

Primer Apellido	
	
Segundo Apellido	
	
Nombre	

	

	

DNI/NIE	
    TIE*	
Fecha de Nacimiento	
	
Sexo	
	
Nacionalidad	

Estado Civil 	

E1	

	

H    M 	

	

	

*TIE, se encuentra en la parte superior-derecha de la Tarjeta de Identificación de Extranjero
DOMICILIO EN EL QUE RESIDE ACTUALMENTE.	

Tipo Vía	
	
Vía	
	
Número      	
	
Kilómetro   	
	
Bloque	
	
Portal 	
	
Escalera	
	
Planta	
	
Puerta	

	

	

	

	

	

	

Provincia	
	
Municipio	
	
Localidad	
	
Código Postal	

	

	

	

DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES. 
En el domicilio que se consigne en esta casilla, se recibirán todas las notificaciones administrativas relativas a todos los procedimientos de los que Vd. sea interesado en el I.M.A.S..  Si no se señala ninguno, las notificaciones se remitirán al domicilio de residencia actual consignado.	

Tipo Vía	
	
Vía	
	
Número      	
	
Kilómetro   	
	
Bloque	
	
Portal 	
	
Escalera	
	
Planta	
	
Puerta	

	

	

	

	

	

	

Provincia	
	
Municipio	
	
Localidad	
	
Código Postal	

	

	

	

TELÉFONOS DE CONTACTO: 	

Teléfono fijo	
	
Teléfono móvil  1	
	
Teléfono móvil 2	

	

	

	

 Deseo ser notificado en Papel

 Autorizo al ImaS  a notificarme a través del Servicio de Notificación Electrónica por comparecencia en la Sede Electrónica de la CARM, los actos y resoluciones administrativos que se deriven de la tramitación de esta solicitud o de cualquier otra que se tramite ante este Organismo Autónomo. A tal fin, adquiero la obligación de acceder periódicamente a través de mi certificado digital o DNI electrónico, a mi buzón electrónico ubicado en la Sede Electrónica de la CARM:
https://sede.carm.es /  *apartado consultas  * notificaciones electrónicas
o directamente en la URL https://sede.carm.es/vernotificaciones.

Asimismo autorizo al ImaS, a que me informe siempre que disponga de una nueva notificación en la Sede Electrónica:
 a través de un correo electrónico a la dirección de correo:
	
@	
	
.	

 a través de un SMS en mi teléfono:

	

Datos Bancarios para el Abono de la Ayuda.

(La solicitante debe ser titular de la cuenta bancaria).

IBAN	
E	S																								
*El TIE se encuentra en la parte superior-derecha de la Tarjeta de Identificación de Extranjero

Datos de la Unidad familiar, Composición 
y Declaración de Ingresos.

			

NOMBRE Y APELLIDOS	DNI*/
NIE**
	TIE***
	Parentesco con solicitante
	Fecha nacimiento	Grado discapacidad 	Ingresos mensuales	Procedencia
Ingresos 	
------	-----	-----	solicitante	---				

								

								

								

* DNI (Obligatorio para nacionales mayores de 16 años).
** NIE (Obligatorio para extranjeros).
** TIE (Obligatorio para extranjeros no comunitarios, se encuentra en la parte superior-derecha de la Tarjeta de Identificación de Extranjero).

Declaración, Consentimiento y Firma de la solicitud

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. 	

QUEDO EN LA OBLIGACIÓN DE COMUNICAR al Instituto Murciano de Acción Social cualquier variación que pudiera producirse, a partir de la fecha de presentación de esta solicitud, respecto a mi situación personal (cambio de residencia, variación de estado civil), económica (realización de trabajo, percepción de otros ingresos, pensiones, subsidios, rentas de capital) y familiar (variación de las personas con las que convivo), en el plazo de 15 días a partir del momento en que se produzca.	

Según el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones públicas, se   entiende otorgado el consentimiento para que el órgano administrativo competente consulte y/o ceda de forma electrónica o por otros medios, a esta Administración Pública, otras Administraciones o Entes, los datos personales indispensables para dictar la resolución de esta solicitud, correspondientes a:
- Identidad.
- Discapacidad.
- Situación de alta laboral en la Seguridad Social.
- Consulta de las prestaciones del Registro de  Prestaciones Sociales Públicas, Incapacidad Temporal y Maternidad.
- Consulta de importes de prestaciones por desempleo.
- Información catastral.
- Nivel de renta de contribuyente persona física.

Conozco que van a ser consultados los datos personales arriba señalados. 	

Firma de todas las personas adultas de la
unidad de convivencia	
Solicitante:	
Cónyuge/Pareja:	
Hijo/a 1 mayor
de edad:	
Hijo/a 2 mayor de edad:	
Hijo/a 3 mayor
de  edad:	
Otras personas:

	
En caso contrario, en el que NO otorgue el consentimiento para la consulta, marque la/s  casilla/s correspondiente/s:
Parentesco	
Apellidos, nombre	
Datos de identidad	
Discapa-cidad
	
Situación alta 
laboral	
Presta-ciones
	
Prestación desempleo	
Información catastral
	
Nivel 
de 
renta	
DNI y firma: Quienes firman NO AUTORIZAN la consulta. En el caso de menores de 14 años, firma de quien esté a su cargo.	

Solicitante 	

	

	

	

	

Hijo/a 1	

	

	

	

	

Hijo/a 2	

	

	

	

	

Hijo/a 3	

	

	

	

	

Otras personas

	

	

	

MUY IMPORTANTE: EN EL CASO DE NO CONCEDER AUTORIZACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN, QUEDO OBLIGADO A APORTAR 
LOS DATOS/DOCUMENTOS RELATIVOS AL PROCEDIMIENTO JUNTO A ESTA SOLICITUD.

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: Le informamos que los datos personales contenidos en esta solicitud se integrarán en los ficheros automatizados que sobre las personas perceptoras/beneficiarias de ayudas y prestaciones de carácter social, están constituidos en el Instituto Murciano de Acción Social (IMAS), sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas o ajenas a estas ayudas; todo ello de conformidad con los principios de protección de datos de carácter personal establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre

		En ……………………….. a ……. de …………………….. de 20…

Fdo.:

ILMO/A. SR/A. DIRECTOR/A GERENTE DEL INSTITUTO MURCIANO DE ACCIÓN SOCIAL

INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD

Documentos que debe aportar la persona solicitante:

□	Fotocopia de las hojas del Libro de Familia o Certificado de Nacimiento en las que aparezcan los y las hijas de la solicitante. 
□	Certificado/informe de empadronamiento en el que se acredite que la solicitante se encuentra inscrita a fecha de la presentación de la solicitud, y en el que consten todos las personas incluidas en la misma hoja padronal*.
□	Certificado o fotocopia del documento bancario en el que conste el IBAN (24 dígitos) y la solicitante figure como titular de la misma, así como su DNI/NIE.
□	Certificado de empresa acreditativo de los ingresos recibidos o fotocopia de las dos últimas nóminas de los miembros de la unidad familiar que realicen actividad laboral.
□	Documento acreditativo de la condición de violencia de género: 
-	Orden de protección vigente o
-	Informe del Ministerio Fiscal o
-	Sentencia condenatoria o
-	Sentencia definitiva y firme que acredite la situación presente de violencia de género.
□	Informe Policial o de Servicios Sociales que acredite que la solicitante no convive con el agresor. 
□	Acreditación (informe, certificado, resolución...) de no tener acceso a la Renta Activa de Inserción.
□	En el supuesto de extranjeras comunitarias: Fotocopia del Certificado de Registro de Ciudadana de La Unión Europea y del pasaporte o documento de identidad en vigor del país de origen de la solicitante y de todos los miembros que formen parte de su unidad familiar. 
□	En el supuesto de ser pensionista de clases pasivas o de organismos extranjeros: Certificado acreditativo.
□	En el supuesto de Separación Matrimonial o cese de unión de hecho: Documento acreditativo de la cuantía que perciba en concepto de pensión de manutención, en su caso.
□	En supuesto de no poder acreditar la convivencia por ningún otro medio: Fotocopia de las tarjetas de asistencia sanitaria de los miembros de la unidad familiar que dependan de la solicitante.
□	En el supuesto de extranjeras no comunitarias: Fotocopia del permiso de residencia y trabajo.  

Otros documentos:
En cualquier caso, el órgano instructor podrá requerir a la solicitante cualquier documento que sea relevante para la valoración del cumplimiento de requisitos

*La fecha de expedición de los certificados deberá ser lo más próxima posible a la solicitud, y en todo caso, no superior a seis meses.
Todos los documentos deben ser legibles.
Cuando se aporten documentos de otros países, deberán estar traducidos al castellano. 

En el supuesto de no conceder autorización a la Administración para la consulta de datos, además de la documentación citada, deberá aportar los siguientes documentos, relativos a todos los adultos de la unidad familiar: 
•	Informe de vida laboral.
•	Certificación de pensiones y prestaciones económicas.
•	Certificación de la declaración del impuesto sobre la renta de las personas físicas.
•	Certificación de información catastral.
•	Certificación de prestaciones por desempleo, en su caso.
•	Certificación de discapacidad, en su caso.
 
•	En caso de nacionales, fotocopia del DNI en vigor de los miembros de la unidad familiar mayores de 16 años.
•	En caso de extranjeros no comunitarios, fotocopia del NIE en vigor de todos los miembros de la unidad familiar.