ANEXO X

DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE OTRAS SUBVENCIONES
(Cumplimentar un modelo para cada una de las subvenciones solicitadas)

DATOS DEL PROCEDIMIENTO: Subvenciones dirigidas a Instituciones sin fin de lucro para el desarrollo de programas destinados a la integración socio laboral y mejora de la empleabilidad de personas en situación o riesgo de exclusión social o con especiales dificultades.	
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO:  2180	

☐ INICIAL	☐ ADAPTADO	☐ REALIZADO
D./Dª ____________________________________________ con NIF ____________, en calidad de representante legal de la entidad ________________________________ con NIF __________ y domicilio en _______________________ municipio ___________ código postal _______.

DECLARO:
Que la entidad __________________________________________________________________
(Marcar con un X la que corresponda).
☐ Ha solicitado		☐ No ha solicitado
☐ Ha obtenido*		☐ No ha obtenido

Otra subvención o ayuda para el mismo programa de cualquier Administración Pública o Entidad Privada.

Nombre de la Administración Pública o Entidad Privada a/de la que se:
☐ ha solicitado la subvención o ayuda ______________________________________________
☐ ha obtenido la subvención o ayuda _______________________________________________
☐ Importe solicitado ____________________________________________________________
☐ Importe obtenido* _____________________________________________________________
Período de aplicación de la misma __________________________________________________
(*) En caso de obtención de subvención o ayuda deberá presentarse la correspondiente Resolución.
	
Documento firmado electrónicamente por el
REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD