Código Guía de Servicios 0589

ANEXO III
INFORME SOCIAL
AYUDA ECONÓMICA PARA PERSONAS MAYORES

Nº de expediente SIUSS:

Fecha del informe:

Nombre de la Institución:

Trabajador/a social que emite el informe:

Teléfono de contacto del/la Trabajador/a social:

Correo electrónico del/la Trabajador/a social:

l  DATOS DE IDENTIFICACIÓN (Referidos a la persona solicitante) 

NOMBRE Y APELLIDOS:	

DIRECCIÓN:	

POBLACIÓN:	
TELEÉFONO:	

LUGAR DE NACIMIENTO:	
FECHA DE NACIMIENTO:	

PROFESIÓN:	
OCUPACIÓN:	

NACIONALIDAD:	
E.C:	
DNI/ NIE:	

l  CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR:

NÚMERO TOTAL DE MIEMBROS:

	COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR:

Nombre y apellidos	Parentesco	Fecha de nacimiento	Estado civil	Nivel de instrucción	Ocupación	

						

						

	

	DINÁMICA FAMILIAR (Estructura, funcionamiento):

l  SITUACIÓN ECONÓMICA:

Nombre y apellidos	Fuente	Ingresos mensuales	Gastos mensuales	

				

				
Existencia de deudas, embargos, impagos…

l  ENFERMEDADES O DISMINUCIONES QUE AFECTAN A LA DINÁMICA FAMILIAR Y DE QUÉ MANERA:

l  CARACTERÍSTICAS DEL ENTORNO SOCIAL:

	Tipo de vivienda:
	Régimen de tenencia:	                         
	Coste euros/ mes:
	Equipamientos existentes en el hogar:

	Condiciones de habitabilidad:

Deficiencias detectadas en la vivienda: 

DESCRIPCIÓN DE LA REPARACIÓN/ ADAPTACIÓN QUE SE CONSIDERA PRECISO EFECTUAR:

	

l  DIAGNÓSTICO SOCIAL:

l  PROPUESTA:

l  OBSERVACIONES:

Firma del/ la Trabajador/a Social: