SOLICITUD DE  RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO Código de procedimiento de la Carm: 716
Número  de RES / RRSR	     		Número  de   expediente	     	
1. INTERESADO ( TITULAR ):	 
Apellido 1º	Apellido 2º	Nombre	NIF/NIE	

	     	     	     	
Dirección  a efectos de notificaciones
( Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta )	Municipio / Localidad	C P	Teléfono	
		     		     	     	     	
Tfno. Móvil para notificaciones e.	     	Correo electrónico para notifica- ciones  (Aviso electrónico).	     	
 REPRESENTANTE ( Solo en caso de actuar en  representación ) :
Apellidos y Nombre / Razón Social	N I F / C I F 	
     	     	
2. DATOS DEL   CENTRO,  SERVICIO  O  ESTABLECIMIENTO   SANITARIO:
Denominación  ( nombre comercial ) :	Teléfono	
     	     	
Dirección  ( Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta )	Municipio / Localidad	Código Postal	
     	     	30	
3. MODALIDAD PARA LA QUE SE SOLICITA (Indicar códigos según clasificación del apartado 5 ):
	Centro: C.				Establecimiento: E.				Oferta/s : U.           U.           U.     ...    		
4. a). DOCUMENTACIÓN    DE NECESARIA APORTACION   POR EL SOLICITANTE:   
(señalar con una X ) (De cuya veracidad  se responsabiliza el interesado, según  Art. 28.7,  Ley 39/2015) :
	-Documento acreditativo del solicitante  (NIF/NIE.) (En caso de no solicitarlo telemáticamente).
-Si se actúa por representación del interesado de Persona jurídica: Documento que acredite la representación.	
	- Declaración del interesado en la que se manifieste, en  su caso, que no han variado las condiciones existentes                                   (En modelo normalizado)	
	- Listado de Plantilla de personal completa y actualizada, fechada y firmada, indicando el NIF/NIE  y agrupada por servicios médico /sanitarios  que presta el centro. (Se aportará la titulación adecuada compulsada  y los certificados de colegiación ,con la especialidad,  de los nuevos profesionales adscritos al centro).	
SI SE  GENERAN  RESIDUOS  PELIGROSOS APORTARÁN:	
	- Último justificante de la entrega de los mismos	
SI   SE DISPONE DE  EQUIPOS DE RADIODIAGNÓSTICO,RADIOTERAPIA Ó MEDICINA NUCLEAR, APORTARÁN:	
	
- Último control de calidad.	

SI  HA HABIDO CAMBIO O AMPLIACIÓN  DE EQUIPOS DE RADIODIAGNÓSTICO, RADIOTERAPIA Ó MEDICINA NUCLEAR, APORTARÁN:	
	
Inscripción  de la instalación de rayos x (con identificación del  nº de Exp.)
                                                                      (Código nº 987 de la Guia de Procedimientos de la Carm)  (Ver apartado 4.b)	

Anexo del Programa de Garantía de Calidad de Radiodiagnóstico	

	Anexo del Programa de Garantía de Calidad de Radiodiagnóstico	
SI SE DISPONE DE QUIRÓFANOS, SALAS DE INTERVENCIÓN, ELECTRO BISTURÍ, REANIMACIÓN,  UCI, ..,:	
	Última revisión de la instalación eléctrica de baja tensión.	

4 b)  DOCUMENTACIÓN  SUSCEPTIBLE  DE CONSULTA POR LA ADMINISTRACIÓN :

Según el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, se entiende otorgado el consentimiento para que el órgano administrativo competente consulte de forma electrónica o por otros medios, a esta Administración Pública, otras Administraciones o Entes, los datos personales relacionados a continuación, necesarios para la resolución de este procedimiento/expediente/solicitud: 

En caso contrario, en el que el solicitante NO otorgue el consentimiento para la consulta, marque la/s siguiente/s casilla/s:

 No Autorizo al órgano administrativo para que se consulten     Documentos acreditativo del solicitante   (NIF/NIE.) 

 No Autorizo al órgano administrativo para que se consulten     Titulaciones académicas 

 No Autorizo al órgano administrativo para que se consulten     la  Inscripción de la instalación de rayos x .  

 No Autorizo al órgano administrativo para que se consulten    la Inscripción de instalación eléctrica de baja tensión.

EN EL CASO DE NO CONCEDER AUTORIZACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN, QUEDO OBLIGADO A APORTAR LOS DATOS/DOCUMENTOS RELATIVOS AL PROCEDIMIENTO JUNTO A ESTA SOLICITUD. Dicha obligación también persistirá respecto la documentación  de los profesionales cuya autorización  para consulta por la Administración no se acompañe a esta solicitud, en cuyo caso deberán autorizarlo expresamente dichos profesionales individualmente.

5) - NOTIFICACIÓN  ELECTRÓNICA    ( PARA LOS NO OBLIGADOS SEGÚN  NORMATIVA):

AUTORIZACIÓN  EXPRESA DE NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA [1]

Marcar una X para autorizar a la Administración  la notificación electrónica, de no marcarse esta opción la Administración notificará a las personas físicas por correo postal.
 
  Autorizo a la DIRECCIÓN GENERAL  DE  PLANIFICACIÓN, INVESTIGACIÓN,  FARMACIA Y ATENCIÓN AL CIUDADANO  a notificarme a través del Servicio de Notificación electrónica por comparecencia en la Sede Electrónica de la CARM, las actuaciones  (actos y resoluciones) que se deriven de la tramitación de esta solicitud.

A tal fin,  adquiero la obligación  [2] de  acceder periódicamente a través de mi certificado digital, DNI electrónico o de los sistemas de clave habilitado por la Administración Regional, 
a mi buzón electrónico ubicado en la Sede Electrónica de la CARM:   https://sede.carm.es/   apartado consultas / notificaciones electrónicas  de la carpeta del ciudadano;  o directamente en la URL: https://sede.carm.es/vernotificaciones 

Asimismo autorizo a la DIRECCIÓN GENERAL  DE  PLANIFICACIÓN, INVESTIGACIÓN,  FARMACIA YATENCIÓN AL CIUDADANO a que me informe siempre que disponga de una nueva notificación en la Sede Electrónica a través de:
un correo electrónico a la dirección de correo:       
 y/o  vía SMS al nº de teléfono móvil:       

[1] Las personas físicas podrán elegir el sistema de notificación (electrónico o en papel) ante la Administración, este derecho no se extiende a los obligados a relacionarse electrónicamente con las Administraciones previsto en el artículo 14.2 de la Ley 39/2015 (personas jurídicas, entidades sin personalidad jurídica, profesionales colegiados, empleados públicos y personas que los representen) quienes por ley están obligados a ser notificados siempre  electrónicamente.
[2]  De conformidad con lo dispuesto en el artículo 43.2  de la Ley 39/2015, una vez transcurridos 10 días naturales desde la puesta a disposición de la notificación en la Sede Electrónica, sin que la haya descargado, se entenderá que la notificación ha sido realizada.
Murcia,  a      

Firma del solicitante

5.  CLASIFICACIÓN DE  CENTROS,  SERVICIOS  Y  ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS (2) (marcar con una X):
(2)  Según  Real  Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
5.A.  TIPOS  DE  CENTROS  SANITARIOS

	HOSPITALES  ( CENTROS  CON INTERNAMIENTO ) :	C.1	
	HOSPITALES GENERALES	C.1.1	
	HOSPITALES ESPECIALIZADOS	C.1.2	
	HOSPITALES DE MEDIA Y/O LARGA ESTANCIA	C.1.3	
	HOSPITALES DE SALUD MENTAL Y TRATAMIENTO TOXICOMANIAS	C.1.4	
	OTROS CENTROS CON INTERNAMIENTO	C.1.90	
	OTROS CENTROS CON INTERNAMTO.:HOSPITAL MEDICO-QUIRURGICO	C.1.90	
			
	PROVEEDORES DE ASISTENCIA SANITARIA  SIN INTERNAMIENTO	C.2	
	CONSULTAS MEDICAS	C.2. 1	
	CONSULTAS DE OTROS PROFESIONALES SANITARIOS	C.2. 2	
	CENTROS  DE  ATENCIÓN  PRIMARIA :	C.2.3	
	CENTROS DE SALUD	C.2.3.1	
	CONSULTORIOS DE ATENCION PRIMARIA	C.2.3.2	
			
	CENTROS POLIVALENTES	C.2.4	
			
	CENTROS ESPECIALIZADOS :	C.2.5	
	CLINICAS DENTALES	C.2.5.1	
	CENTROS DE REPRODUCCION HUMANA ASISTIDA	C.2.5.2	
	CENTROS DE INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO	C.2.5.3	
	CENTROS DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA	C.2.5.4	
	CENTROS DE DIALISIS	C.2.5.5	
	CENTROS DE DIAGNOSTICO	C.2.5.6	
	CENTROS MOVILES DE ASISTENCIA SANITARIA	C.2.5.7	
	CENTROS DE TRANSFUSION	C.2.5.8	
	BANCOS DE TEJIDOS	C.2.5.9	
	CENTROS DE RECONOCIMIENTO 	C.2.5.10	
	Centros de Reconocimiento ( Conductores y permiso de  armas )	C.2.5.10.2	
	Centro de Reconocimiento Aeronáutico	C.2.5.10.1	
	CENTROS DE RECONOCIMIENTO 
                ( CONDUCTORES Y PERMISO DE ARMAS )	C.2.5.10	
	CENTROS DE SALUD MENTAL	C.2.5.11	
	OTROS CENTROS ESPECIALIZADOS	C.2.5.90	
			
	OTROS PROVEEDORES DE ASISTENCIA SANITARIA SIN INTERNAMIENTO	C.2.90	
			
	SERVICIOS SANITARIOS INTEGRADOS EN ORGANIZACIÓN NO SANITARIA:  OTROS	C.3.1	
	SERVICIOS SANITARIOS INTEGRADOS EN ORGANIZACIÓN NO SANITARIA:  PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES AJENOS	C.3.2	
	SERVICIOS SAN. INTEGRADOS  EN ORG. NO SAN:  PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES PROPIOS / MANCOMUNADOS	C.3.3	

5.B. TIPOS  DE  ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS

	OFICINA DE FARMACIA	E.1	
	BOTIQUIN	E.2	
	OPTICA	E.3	
	ORTOPEDIA	E.4	
	AUDIOPROTESIS	E.5	

5.C.  OFERTA  ASISTENCIAL / SERVICIOS  SANITARIOS	
	MEDICINA GENERAL / DE FAMILIA	U.1	
	ENFERMERIA	U.2	
	ENFERMERIA OBSTETRICO - GINECOLOGICA (MATRONA)	U.3	
	PODOLOGIA	U.4	
	VACUNACION	U.5	
	ALERGOLOGIA	U.6	
	CARDIOLOGIA	U.7	
	DERMATOLOGIA	U.8	
	APARATO DIGESTIVO	U.9	
	ENDOCRINOLOGIA	U.10	
	NUTRICION Y DIETETICA	U.11	
	GERIATRIA	U.12	
	MEDICINA INTERNA	U.13	
	NEFROLOGIA	U.14	
	DIALISIS	U.15	
	NEUMOLOGIA	U.16	
	NEUROLOGIA	U.17	
	NEUROFISIOLOGIA	U.18	
	ONCOLOGIA	U.19	
	PEDIATRIA	U.20	
	CIRUGIA PEDIATRICA	U.21	
	CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES	U.22	
	CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES	U.23	
	REUMATOLOGIA	U.24	
	OBSTETRICIA	U.25	
	GINECOLOGIA	U.26	
	INSEMINACION ARTIFICIAL	U.27	
	FECUNDACION "IN VITRO"	U.28	
	BANCO DE SEMEN	U.29	
	LABORATORIO DE SEMEN  PARA CAPACITACIÓN ESPERMÁTICA	U.30	
	BANCO DE EMBRIONES	U.31	
	RECUPERACION DE OOCITOS	U.32	
	PLANIFICACION FAMILIAR	U.33	
	INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO	U.34	
	ANESTESIA Y REANIMACION	U.35	
	TRATAMIENTO DEL DOLOR	U.36	
	MEDICINA INTENSIVA	U.37	
	QUEMADOS	U.38	
	ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR	U.39	
	CIRUGIA CARDIACA	U.40	
	HEMODINAMICA	U.41	
	CIRUGIA TORACICA	U.42	
	CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVO	U.43	
	ODONTOLOGIA / ESTOMATOLOGÍA	U.44	
	CIRUGIA MAXILOFACIAL	U.45	
	CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA	U.46	
	CIRUGIA ESTETICA	U.47	
	MEDICINA ESTETICA SIN APLICACION DE TOXINA BOTULINICA	U.48.1	
	MEDICINA ESTETICA CON APLICACIÓN DE TOXINA BOTULINICA	U.48.2	
	NEUROCIRUGIA	U.49	
	OFTALMOLOGIA	U.50	
	CIRUGIA REFRACTIVA	U.51	
	OTORRINOLARINGOLOGIA	U.52	
	UROLOGIA	U.53	
	LITOTRICIA RENAL	U.54	
	CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA	U.55	
	LESIONES MEDULARES	U.56	
	REHABILITACION	U.57	
	REHABILITACION	U.57	
	HIDROLOGÍA	U.58	
	FISIOTERAPIA	U.59	

			
	TERAPIA OCUPACIONAL	U.60	
	LOGOPEDIA	U.61	
	FONIATRIA	U.62	
	CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA	U.63	
	CIRUGIA MENOR AMBULATORIA	U.64	
	HOSPITAL DE DÍA	U.65	
	ATENCION SANITARIA DOMICILIARIA	U.66	
	CUIDADOS PALIATIVOS	U.67	
	URGENCIAS	U.68	
	PSIQUIATRIA	U.69	
	PSICOLOGÍA CLÍNICA	U.70	
	ATENCION SANITARIA A DROGODEPENDIENTES	U.71	
	OBTENCION DE MUESTRAS	U.72	
	ANALISIS CLINICOS	U.73	
	BIOQUIMICA CLINICA	U.74	
	INMUNOLOGIA	U.75	
	MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIA	U.76	
	ANATOMIA PATOLOGICA	U.77	
	GENETICA	U.78	
	HEMATOLOGIA CLINICA	U.79	
	LABORATORIO DE HEMATOLOGIA	U.80	
	EXTRACCION DE SANGRE PARA DONACION	U.81	
	SERVICIO DE TRANSFUSION	U.82	
	FARMACIA ( Autorización Externa )	U.83	
	DEPOSITO DE MEDICAMENTOS (Autorización Externa )	U.84.1	
	DEPOSITO DE MEDICAMENTOS. TOXINA BOTULINICA 
                           TIPO A. INDIC. ESTETICA  (Autorización Externa )	U.84.2	
	FARMACOLOGIA CLINICA	U.85	
	RADIOTERAPIA	U.86	
	MEDICINA NUCLEAR	U.87	
	RADIODIAGNOSTICO	U.88	
	ASISTENCIA A LESIONADOS Y CONTAMINADOS POR ELEMENTOS RADIOACTIVOS	U.89	
	MEDICINA PREVENTIVA	U.90	
	MEDICINA DE LA EDUCACION FISICA Y EL DEPORTE	U.91	
	MEDICINA HIPERBÁRICA	U.92	
	EXTRACCION DE ORGANOS	U.93	
	TRASPLANTE DE ORGANOS	U.94	
	OBTENCION DE TEJIDOS	U.95	
	IMPLANTACIÓN DE TEJIDOS	U.96	
	BANCO DE TEJIDOS	U.97	
	MEDICINA AERONAUTICA ( CENTROS MÉDICO-AERONÁUTICOS )	U.98.1	
	MEDICINA AERONAUTICA ( MÉDICO EXAMINADOR AUTORIZADO )	U.98.2	
	MEDICINA DEL TRABAJO	U.99	
	TRANSPORTE SANITARIO	U.100	
TERAPIAS  NO  CONVIENCIONALES  U.101	
	HOMEOPATIA  (TERAPIA NO CONVIENCIONAL)	U.101.1	
	ACUPUNTURA  (TERAPIA NO CONVIENCIONAL)	U.101.2	
	MEDICINA NATURISTA  (TERAPIA NO CONVENCIONAL)	U.101.3	
OTRAS   UNIDADES   ASISTENCIALES	
	PSICOLOGIA (OTRAS UNIDADES ASISTENCIALES)	U.900.1	
	PERITACION MEDICA  (OTRAS UNIDADES ASISTENCIALES)	U.900.2	
	DIETETICA Y NUTRICION HUMANA  (OTRAS UNIDADES ASISTENC.)	U.900.3	
	OTRAS UNID. ASIST. RADIOFARMACIA 	U.900.5	
	OTRAS UNID. ASIST. AUDIOLOGIA	U.900.6