SOLICITUD DE AUTORIZACION, RENOVACION Y BAJA DE AGENTES CERTIFICADORES

APELLIDOS Y NOMBRE
	DNI
	
Domicilio (calle, nº, piso, pedanía)
	Municipio
	C. Postal
	
Provincia
	Teléfono
	Correo  electrónico
	
Colegiado en el Colegio Oficial Veterinario de  , con número 	

DECLARA:
-	 (1) Poseer una experiencia mínima acreditada de al menos 12 meses en la familia de animales para la que solicita la habilitación o autorización y tener conocimiento de la normativa aplicable en materia de exportación, o
-	 (1) Poseer una experiencia mínima acreditada de al menos 6meses en la familia de animales para la que solicita la habilitación o autorización y poseer cursos de formación, jornadas o similares específicos en materia de sanidad animal en la especie para la que solicita la autorización, con una duración mínima de 25 horas lectivas, y tener conocimiento de la normativa aplicable en materia de exportación. 
-	No haber sido sancionado en los últimos dos años por falta grave o muy grave por el órgano competente en materia de sanidad, alimentación animal, trazabilidad animal o seguridad alimentaria o por el Colegio Oficial de Veterinarios.
-	No hallarse inhabilitado, separado por expediente disciplinario o sancionado para el desempeño de funciones públicas de cualquier Administración.
-	No habérsele retirado la habilitación para realizar atestaciones en el ámbito del Real Decreto 993/2014 por el órgano competente debido a falta grave o muy grave.
-	Que su imparcialidad está garantizada, y carece de intereses comerciales directos en los animales o productos que debe certificar o en las explotaciones de donde proceden.

Conocer y se compromete a cumplir lo dispuesto en:

 El Real Decreto 993/2014, 28 de noviembre, por el que se establece el procedimiento y los requisitos de la certificación veterinaria oficial para la exportación,

SOLICITA:
 La autorización como agente certificador para realizar atestaciones sanitarias de explotaciones de la familia/s de animales  con destino a exportaciones (terceros países).
 La renovación como agente certificador para realizar atestaciones sanitarias de explotaciones de la familia/s de animales  con destino a exportaciones (terceros países). (2)
 La baja como agente certificador para realizar atestaciones sanitarias de explotaciones de la familia/s de animales__ con destino a exportaciones (terceros países).

AUTORIZACION:
Según el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, se entiende otorgado el consentimiento para que el órgano administrativo competente consulte de forma electrónica o por otros medios, a esta Administración Pública, a otras Administraciones o Entes, los datos personales relacionados a continuación, necesarios para la resolución de esta solicitud: Identidad (DNI). 
En caso contrario, en el que NO otorgue el consentimiento para la consulta, marque la siguiente casilla/s:
 No Autorizo al órgano administrativo para que se consulten los datos de Identidad
EN EL CASO DE NO CONCEDER AUTORIZACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN, QUEDO OBLIGADO A APORTAR LOS DOCUMENTOS RELATIVOS AL PROCEDIMIENTO JUNTO A ESTA SOLICITUD.
PROTECCIÓN DE DATOS:
En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Agua, Agricultura, Ganadería y Pesca le informa que los datos de carácter personal de esta solicitud van a ser incorporados en un fichero automatizado para su tratamiento. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Dirección General de Agricultura, Ganadería, Pesca y Acuicultura de la Consejería de Agua, Agricultura, Ganadería y Pesca. La información podrá ser cedida a otras Administraciones Públicas o a empresas privadas a las que las administraciones públicas les encarguen trabajos en relación con la gestión.

En , a , de  de 
EL /LA VETERINARIO/A

Fdo: 

(1)	Marcar lo que proceda
(2)	Cuando se trate de renovación de la autorización no es necesario aportar ninguna documentación a excepción de la tasa.
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR
•	Certificado del Ilustre Colegio Oficial de Veterinarios de Murcia que acredite estar al corriente de sus obligaciones colegiales y no haber sido sancionado.
•	Certificación de la ADSG o empresa en la que preste o haya prestado sus servicios y/o certificados de cursos, jornadas o similares en materia de sanidad animal.
•	Tasa T710.20. Habilitación o autorización de veterinarios.

DIRECCIÓN GENERAL DE AGRICULTURA, GANADERÍA, PESCA Y ACUICULTURA.