Tel. Información 968362000/012
P - 2252
SOLICITUD DE CERTIFICADO SANITARIO PARA LA EXPORTACIÓN DE ALIMENTOS

Datos del solicitante

APELLIDOS Y NOMBRE 	D.N.I.	TÍTULO DE REPRESENTACIÓN	
DOMICILIO
	TELÉFONO	FAX	

RAZÓN SOCIAL
	
DOMICILIO INDUSTRIAL (calle, plaza, etc., y número)
	TELÉFONO	
C.I.F.
	MUNICIPIO	PROVINCIA	CÓD. POSTAL	FAX	
ACTIVIDAD ALIMENTARIA	Nº.R.G.S.E.A.A. 	CORREO ELECTRONICO	
Datos de la industria

Datos del producto

TIPO Y NATURALEZA:	
Nº RGSEAA DEL FABRICANTE:
	
LOCALIZACIÓN:
	
Expedición

FECHA PREVISTA DE LA EXPEDICIÓN/CARGA DE LA MERCANCÍA:	
PAÍS DE DESTINO:

Observaciones

	

CLÁUSULA: 	1.- “Los datos de carácter personal recogidos en este documento se van a integrar en la base de datos SISAZ del Servicio de Seguridad Alimentaria y Zoonosis, con la exclusiva finalidad de gestionar su autorización y controles sanitarios. El responsable de este fichero/tratamiento es la Dirección General de Salud Pública y Adicciones, ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición o cancelación de datos en los términos y con los requisitos establecidos en los artículos 15 y siguientes de la Ley Orgánica 15/1999, el 13 de diciembre el Protección de Datos de Carácter Personal.
2.- Los datos de carácter personal que recoge este documento se cederán a: Agencia Española de Seguridad Alimentaria Servicio Registro General Sanitario de Alimentos, a los exclusivos efectos y con los requisitos establecidos en la citada Ley Orgánica de Protección de Datos”

		En 				a	 de 			 de 

				Fdo.: