Código Guía de Servicios 0768 y 0769

SOLICITUD DE PRESTACIONES SOCIALES Y ECONÓMICAS PARA MINUSVÁLIDOS
Real Decreto Legislativo 383/1984, de 1 de febrero (B.O.E. 27 de febrero)

PRESTACIONES QUE SOLICITA

Asistencia Sanitaria y Prestación Farmacéutica       
Subsidio de Movilidad y Compensación por Gastos de Transporte  

Datos de la persona solicitante.    Expte nº

Antes de escribir, lea detenidamente los distintos apartados de la solicitud. Escriba con claridad y letras mayúsculas.
Primer Apellido	
	
Segundo Apellido	
	
Nombre	

	

	

DNI/NIF/NIE/	
	
Fecha de Nacimiento	
	
Sexo	
	
Nacionalidad	

Estado Civil	

	

H    M 	

	

	

DOMICILIO EN EL QUE RESIDE ACTUALMENTE.
(si esta ingresado en un centro residencial de forma permanente debe indicar como domicilio el del centro residencial, con independencia de que, si lo desea, pueda señalar otro domicilio diferente en el apartado domicilio a efectos de notificaciones) 	

Tipo Vía	
	
Vía	
	
Número      	
	
Kilómetro   	
	
Bloque	
	
Portal 	
	
Escalera	
	
Planta	
	
Puerta	

	

	

	

	

	

	

Provincia	
	
Municipio	
	
Localidad	
	
Código Postal	

	

	

	

DATOS DEL TUTOR O GUARDADADOR DE HECHO.

Primer Apellido	
	
Segundo Apellido	
	
Nombre	

	

	

DNI/NIF/NIE/	
	
Fecha de Nacimiento	
	
Sexo	
	
Nacionalidad	
	
Teléfono	

	

H    M 	

	

	

Tipo Vía	
	
Vía	
	
Número      	
	
Kilómetro   	
	
Bloque	
	
Portal 	
	
Escalera	
	
Planta	
	
Puerta	

	

	

	

	

	

	

Provincia	
	
Municipio	
	
Localidad	
	
Código Postal	

	

	

	

DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES. 
En el domicilio que se consigne en esta casilla, se recibirán todas las notificaciones administrativas relativas a todos los procedimientos de los que Vd. sea interesado en el I.M.A.S.. 
Si no se señala ninguno, las notificaciones se remitirán al domicilio de residencia actual consignado.	

Tipo Vía	
	
Vía	
	
Número      	
	
Kilómetro   	
	
Bloque	
	
Portal 	
	
Escalera	
	
Planta	
	
Puerta	

	

	

	

	

	

	

Provincia	
	
Municipio	
	
Localidad	
	
Código Postal	

	

	

	

	

Notificaciones. (Elija la opción)

 Deseo ser notificado en papel a través del correo postal.
 Deseo ser notificado electrónicamente a través del Servicio de Notificación Electrónica por comparecencia en la Sede Electrónica de la CARM, los actos y resoluciones administrativos que se deriven de la tramitación de esta solicitud o de cualquier otra que se tramite ante este Organismo Autónomo. A tal fin, adquiero la obligación de acceder periódicamente a través de mi certificado digital o DNI electrónico, a mi buzón electrónico ubicado en la Sede Electrónica de la CARM:
https://sede.carm.es /  *apartado consultas  * notificaciones electrónicas
o directamente en la URL https://sede.carm.es/vernotificaciones.

 a través de un correo electrónico a la dirección de correo:

 a través de un SMS en mi teléfono:

	

	

Datos de la Discapacidad o enfermedad crónica.

¿Está incapacitado por Sentencia Judicial?

¿Tiene reconocido un grado de discapacidad?	 SÍ      No  

 SÍ      No  	

Provincia                                       Año	
Si la respuesta ha sido negativa se le informa que:
1.	En base a esta solicitud que usted formula se procederá a valorar y reconocer el grado de discapacidad de la persona interesada.
2.	Dicha valoración, al ser preceptiva y vinculante, suspende el cómputo del plazo máximo de resolución de esta solicitud (artículo 22.1.d) de la Ley 39/2015, de 1 de octubre de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. 

En el caso de no disponga de valoración de discapacidad entendemos que en este mismo acto solicita también la Resolución de Grado de Discapacidad en el caso de que la obtuviese.

	

Datos Económicos.

¿Tiene ingresos o rentas propios derivados del trabajo, de prestaciones de Organismos Públicos, o de capital (intereses bancarios, tierras, o viviendas distintas a la habitual?	 SÍ	 No	

Concepto	Cuantía anual (euros)	Empresa /organismo/persona	

			

¿Tiene pensiones o ingresos del Extranjero?	 NO	                                     Si  	
	 País:		
	Organismo: 		
	Cuantía anual:		

¿Tiene solicitada otra prestación en alguna de las Administraciones Públicas?	 NO	                                     Si  	
	Clase:		
	Organismo: 		

¿Es causante de la prestación por Hijo a Cargo?	 SÍ	 No	

(En caso de ser afirmativa la respuesta, rellene el siguiente cuadro)

Nombre y Apellidos	DNI	Cuota anual	INSS	IFAS	MUFACE	MUGEJU	ISM	

Datos de Abono del subsidio.

TITULAR/ES DE LA CUENTA	
Nº/s DE IDENTIFICACIÓN FISCAL (NIF)	BANCO O CAJA DE AHORROS	
AGENCIA N.º	DOMICILIO (calle o plaza)	N.º	MUNICIPIO	TELÉFONO	
IBAN	
CODIGO
PAIS	DIGITOS
CONTROL	CÓDIGO CUENTA CLIENTE (C.C.C.)	
		ENTIDAD	SUCURSAL	DIGITOS
CONTROL	NUMERO DE CUENTA	
E	S																								

Datos de la Unidad Económica de Convivencia.

¿Vive Solo?	 SÍ	 No	
Si convive con alguna de las siguientes personas: cónyuge, hijos, padres, abuelos, nietos, hermanos y cónyuges de todos ellos cumplimente sus datos:
Nombre y Apellidos

	D.N.I./N.I.F
./N.I.E	Fecha de
nacimiento	Parentesco	Estado
Civil
	Ingresos anuales	

						

						

						

TELEFONOS DE CONTACTO: 
Es imprescindible que aporte un nº de teléfono de contacto, bien del propio solicitante o bien de familiares, vecinos u otras personas con las que poder gestionar la hora y día de citación en su entorno habitual.	
Teléfono Fijo 1	
	
Teléfono Fijo 2	
	
Teléfono Fijo 3	

	

	

Teléfono móvil  1	
	
Teléfono móvil  2	
	
Teléfono móvil 3	

	

	

	

Declaración y firma de la solicitud.

	
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud y quedo enterado/a de la obligación de comunicar al Instituto Murciano de Acción Social cualquier variación que pudiera producirse, a partir de la fecha de presentación de esta solicitud, respecto a mi situación personal (cambio de residencia, variación de estado civil), económica (realización de trabajos, percepción de otras pensiones, rentas de capital) y familiar (variación de las personas con las que convivo).. 	

	

  PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: Le informamos que los datos personales contenidos en esta solicitud se integrarán en los ficheros automatizados que sobre el Sistema de Pensiones No Contributivas están constituidos en el Instituto Murciano de Acción Social (IMAS), sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas o ajenas al Sistema; la cesión de los datos autorizados se ajustará a las normas de seguridad  establecidas para tal fin. Todo ello de conformidad con los principios de protección de datos de carácter personal establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre. 

En	a	de	de 20	

Fdo.:	

SR DIRECTOR GENERAL DE PENSIONES, VALORACIÓN Y PROGRAMAS DE INCLUSIÓN.

DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR CON ESTA SOLICITUD

1.	Fotocopia del libro de familia del solicitante y de los familiares que convivan y lo posean.
2.	Fotocopia de la libreta de ahorros o cuenta corriente, a efectos de domiciliación bancaria, figurando el solicitante como titular, así como el tutor en su caso. (Código IBAN).
3.	Justificante de los ingresos del solicitante y los familiares con los que conviva: nóminas, certificado de haberes, prestación por incapacidad temporal y en caso de separación o divorcio fotocopia de la sentencia y convenio regulador.
4.	Si el solicitante estuviera incapacitado judicialmente fotocopia de la Sentencia y aceptación del nombramiento de tutor, en su caso.