ANEXO II                               Código Guía de Servicios 0589

SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA PARA PERSONAS MAYORES
Convocatoria 2018

Datos de la persona solicitante.

Primer Apellido	
	
Segundo Apellido	
	
Nombre	

	

	

DNI/NIE	
    TIE*	
Fecha de Nacimiento	
	
Sexo	
	
Nacionalidad	

Estado Civil 	

E1	

	

H    M 	

	

	

*TIE (obligatorio para extranjeros no comunitarios) se encuentra en la parte superior-derecha de la Tarjeta de Identificación de Extranjero

DOMICILIO EN EL QUE RESIDE ACTUALMENTE.
(si está ingresado en un centro residencial de forma permanente debe indicar como domicilio el del centro residencial, con independencia de que, si lo desea, pueda señalar otro domicilio diferente en el apartado domicilio a efectos de notificaciones)	

Tipo Vía	
	
Vía	
	
Número      	
	
Kilómetro   	
	
Bloque	
	
Portal 	
	
Escalera	
	
Planta	
	
Puerta	

	

	

	

	

	

	

Provincia	
	
Municipio	
	
Localidad	
	
Código Postal	

	

	

	

Ingresado en Centro Residencial	
	
Denominación del Centro Residencial	

NO       SI 	

DATOS DEL REPRESENTANTE (Cumplimentar cuando la solicitud no la firma la persona solicitante)	

Primer Apellido	
	
Segundo Apellido	
	
Nombre	

	

	

 Nombre de la Entidad	

	

	

	

DNI/NIE/CIF	
    TIE*	
Fecha de Nacimiento	
	
Sexo	
	
Nacionalidad	

Teléfono 	

E1	

	

H    M 	

	

*TIE (obligatorio para extranjeros no comunitarios) se encuentra en la parte superior-derecha de la Tarjeta de Identificación de Extranjero
Representante en calidad de padre, madre o tutor  de menor de 18 años	 	Como representante voluntario	
Como representante de un incapacitado judicial	 	    		Como Guardador de Hecho			

DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES. (En caso de tener representante, deberá indicar la dirección del mismo)
En el domicilio que se consigne en esta casilla, se recibirán todas las notificaciones administrativas relativas a todos los procedimientos de los que Vd. sea interesado en el I.M.A.S. 
Si no se señala ninguno, las notificaciones se remitirán al domicilio de residencia actual consignado.	

Tipo Vía	
	
Vía	
	
Número      	
	
Kilómetro   	
	
Bloque	
	
Portal 	
	
Escalera	
	
Planta	
	
Puerta	

	

	

	

	

	

	

Provincia	
	
Municipio	
	
Localidad	
	
Código Postal	

	

	

	

TELÉFONOS DE CONTACTO: 
Teléfono fijo	
	
Teléfono móvil  1	
	
Teléfono móvil 2	

	

	

	

 Deseo ser notificado en Papel
 Autorizo al ImaS  a notificarme a través del Servicio de Notificación Electrónica por comparecencia en la Sede Electrónica de la CARM, los actos y resoluciones administrativos que se deriven de la tramitación de esta solicitud o de cualquier otra que se tramite ante este Organismo Autónomo. A tal fin, adquiero la obligación de acceder periódicamente a través de mi certificado digital o DNI electrónico, a mi buzón electrónico ubicado en la Sede Electrónica de la CARM:
https://sede.carm.es /  *apartado consultas  * notificaciones electrónicas
o directamente en la URL https://sede.carm.es/vernotificaciones.

Asimismo autorizo al ImaS, a que me informe siempre que disponga de una nueva notificación en la Sede Electrónica:
 a través de un correo electrónico a la dirección de correo:
	
@	
	
.	

 a través de un SMS en mi teléfono:

	

Datos bancarios para el abono de la ayuda.

(La persona o entidad perceptora debe ser titular de la cuenta bancaria).

IDENTIDAD DE LA PERSONA/ENTIDAD PERCEPTORA	
DNI/NIE/CIF (Obligatorio)

	

	

	

	TIE (Obligatorio personas extranjeras no comunitarias)*

E	
1	

	

	

	
IBAN	
E	S																								
*El TIE se encuentra en la parte superior-derecha de la Tarjeta de Identificación de Extranjero

 
Tipo de ayuda que solicita.

En supuesto de solicitar más de un concepto, deberá priorizar dichos conceptos numéricamente (1, 2, 3), puesto que solo podrá concederse ayuda para un concepto por solicitante.

 Reparación de la vivienda
 Adaptación de la vivienda	
 Tratamiento bucodental	
 Audífonos (máximo 2 unidades)	
 Gafas (máximo 2 unidades) 	
 Lentes (máximo 4 unidades) 	

			

Datos de la Unidad de Convivencia, Composición 
y Declaración de Ingresos.

Muy importante, cumplimentar este apartado. En caso contrario no se procederá a la valoración de su solicitud hasta la subsanación de la misma. 
NOMBRE Y APELLIDOS	DNI/NIE
Obligatorio	Parentesco con solicitante
	Fecha nacimiento	Grado discapacidad/dependencia	Ingresos mensuales
	Procedencia ingresos	
------	-----		solicitante	

							

							

							

Declaración y Consentimiento. 

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. 	

QUEDO EN LA OBLIGACIÓN DE COMUNICAR al Instituto Murciano de Acción Social cualquier variación que pudiera producirse, a partir de la fecha de la presentación de esta solicitud, respecto a mi situación personal (cambio de residencia, variación de estado civil), económica (realización de trabajo, percepción de otros ingresos, pensiones, subsidios, rentas de capital) y familiar (variación de las personas con las que convivo), en el plazo de 15 días a partir del momento en que se produzca.	

 Según el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones públicas, se   entiende otorgado el consentimiento para que el órgano administrativo competente consulte y/o ceda de forma electrónica o por otros medios, a esta Administración Pública, otras Administraciones o Entes, los datos personales indispensables para dictar la resolución de esta solicitud, correspondientes a los certificados de:
- Identidad.
- Discapacidad.
- Dependencia.
- Verificación de datos de Residencia.
- Situación de alta laboral en la Seguridad Social.
- Consulta de las prestaciones del Registro de  Prestaciones   Sociales Públicas, Incapacidad Temporal y Maternidad.
- Consulta de importes actuales de prestaciones por desempleo.
- Información catastral.
- Nivel de renta de contribuyente persona física.	

Conozco que van a ser consultados los datos personales arriba señalados. 	

Firma de todas las personas adultas de la unidad de convivencia	
Solicitante:	
Cónyuge/Pareja:	
Hijo/a 1 mayor
de edad:	
Hijo/a 2 mayor de edad:	
Hijo/a 3 mayor
de  edad:	
Otras personas:	

 

Fdo.	

 
Fdo.	

 
Fdo.	

 
Fdo.	

   En caso contrario, en el que NO otorgue el consentimiento para la consulta, marque la/s  casilla/s correspondiente/s:
Parentesco	
Apellidos, nombre	
Datos de identidad	
Disca-pacidad
	
Depen-
dencia	
Datos 
de residencia	
Situación alta 
laboral	
Presta-ciones
sociales
	
Presta-
Ción desempleo	
Informa-
ción catastral
	
Nivel de renta	
DNI y firma: Quienes firman NO AUTORIZAN la consulta. En el caso de menores de 14 años, firma de quien esté a su cargo.	

Solicitante 	

	

	

	

	

Cónyuge/
Pareja	

	

	

	

	

Hijo/a 1	

	

	

	

	

Hijo/a 2	

	

	

	

	

Otras personas 

	

	

	

	

MUY IMPORTANTE: EN EL CASO DE NO CONCEDER AUTORIZACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN, QUEDO OBLIGADO A APORTAR 
LOS DATOS/DOCUMENTOS RELATIVOS AL PROCEDIMIENTO JUNTO A ESTA SOLICITUD.

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: Le informamos que los datos personales contenidos en esta solicitud se integrarán en los ficheros automatizados que sobre las personas perceptoras/beneficiarias de ayudas y prestaciones de carácter social, están constituidos en el Instituto Murciano de Acción Social (IMAS), sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas o ajenas a estas ayudas, todo ello de conformidad con los principios de protección de datos de carácter personal establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre.

Firmar solicitud. 

Firma de la solicitud	
En caso de no poder o saber firmar, la persona incapacitada físicamente pero en uso de sus facultades mentales, podrá hacerlo estampando la huella dactilar debidamente diligenciada por funcionario público quien en el ejercicio de sus funciones dará  fe de corresponder al solicitante	
	
En ……………………….. a ……. de …………………….. de 2018

Fdo.:

ILMO/A. SR/A. DIRECTOR/A GERENTE DEL INSTITUTO MURCIANO DE ACCIÓN SOCIAL

INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD

A)	DOCUMENTOS QUE LA PERSONA SOLICITANTE DEBE APORTAR CON ESTA SOLICITUD.
 Certificado/volante de empadronamiento en el que se acredite que la persona solicitante reside en la Región de Murcia a fecha de la solicitud.*
  Certificado/volante de empadronamiento en el que consten todas la personas de la unidad de convivencia incluidas en la misma hoja padronal.*
 Presupuesto detallado de la acción a realizar (superior a 100 €). En el supuesto de haber adquirido el concepto solicitado con posterioridad al 1/01/2018, copia de la factura.
 Fotocopia del documento bancario en el que conste el IBAN (24 dígitos) y la persona o entidad perceptora figure como titular de la cuenta, así como  su DNI/NIE/CIF. 
En el supuesto de que la persona solicitante sea cónyuge de pensionista de la Seguridad Social: 
 Fotocopia del libro de familia o certificado de matrimonio.
Acreditación de los ingresos que perciban todas las personas de la unidad de convivencia: 
 Sólo en caso de que se hayan producido variaciones en la situación laboral de alguna persona de la unidad de convivencia respecto al ejercicio 2016: acreditación documental de los ingresos actuales (mediante copia de las dos últimas nóminas para quien trabaje por cuenta ajena; certificado de empresa para quien trabaje como fijo/a discontinuo/a y eventual; y última declaración trimestral del IRPF, acreditación de la cuota que se abona y declaración jurada de ingresos, para quien trabaje por cuenta propia).
 En caso de trabajadores/as autónomos/as en estimación directa, fotocopia completa de la declaración de la renta del último ejercicio fiscal disponible. 
 En caso de percibir pensión de alimentos/compensatoria: Fotocopia de la sentencia de separación/ divorcio/ reguladora de la guarda y derecho de alimentos, así como del convenio regulador. O en caso de impago, acreditación de la reclamación judicial de la misma.
 En caso de ser pensionista de clases pasivas o de organismos extranjeros: Certificado acreditativo.
En el supuesto de personas extranjeras comunitarias: 
 Fotocopia del Certificado de Registro de Ciudadano de la Unión Europea de la persona solicitante, representante y perceptora, en su caso.  
 Fotocopia del pasaporte o documento de identidad en vigor del país de origen de la persona solicitante, representante y perceptora, en su caso.
En el supuesto de que entidades colaboradoras sean representantes/perceptoras: 
 Fotocopia del C.I.F. 
En el supuesto de abonar pensión de alimentos/compensatoria: 
 Fotocopia de la sentencia de separación/ divorcio/ reguladora de la guarda y derecho de alimentos, así como del convenio regulador, y justificante de abonar dicho importe.
En el supuesto de reparación/adaptación de la vivienda:
 En caso de propiedad de la vivienda: Documento que acredite que la vivienda es propiedad de la persona solicitante u otro miembro de su unidad de convivencia.
 En caso de cesión de la vivienda: Documento que acredite la titularidad de la vivienda, acreditación de la cesión por período igual o superior a cuatro años contados a partir de la fecha de solicitud, y autorización de la persona propietaria de la vivienda para efectuar las obras.
       En caso de alquiler de la vivienda: Fotocopia del contrato de alquiler que acredite que es prorrogable por un período igual o superior a cuatro años contados a partir de la fecha de solicitud, así como autorización de la persona propietaria de la vivienda para efectuar las obras.
En el supuesto de ayudas técnicas (tratamiento bucodental, audífonos, gafas o lentes): 
 Informe médico que acredite la necesidad de la ayuda.
En el supuesto de presentar una situación personal/ familiar puntuable en el baremo a aplicar:
 En caso de que algún miembro de la unidad de convivencia presente un problema grave de salud: copia del informe médico acreditativo.
 En caso de que la unidad de convivencia tenga que afrontar gastos extraordinarios (pago de vivienda, préstamos personales, deudas, medicamentos, etcétera): documento que acredite el/ los gastos.
    En caso de que en la unidad de convivencia exista algún tipo de problemática social (toxicomanía, violencia, desestructuración familiar, exclusión social severa, vivienda que presente deficientes condiciones de habitabilidad, de salubridad o carezca de algún servicio mínimo, etcétera): nota informativa o informe expedido por los Servicios Sociales de Atención Primaria o los Servicios Especializados correspondientes.
 El órgano instructor podrá requerir a la persona solicitante cualquier documento que sea indispensable para dictar resolución.

B) DOCUMENTOS A APORTAR POR EL CENTRO DE SERVICIOS SOCIALES DE ATENCIÓN PRIMARIA SOLO EN CASO DE AYUDAS PARA REPARACIÓN/ADAPTACIÓN DE LA VIVIENDA.
 Informe social (según modelo que figura como anexo III) que acredite la necesidad de la ayuda, emitido por el/ la trabajador/a social de los servicios sociales de atención primaria correspondientes al domicilio de la  persona solicitante, tras efectuar la oportuna visita domiciliaria.

Todos los  documentos deben ser legibles, y en caso de haber sido emitidos en otros países, deberán estar traducidos al castellano.
*La fecha de expedición de los certificados deberá ser lo más próxima  posible a la solicitud, y en todo caso,   no  superior a seis meses.

En el supuesto de no conceder autorización a la Administración para la consulta de datos, además de la documentación citada, deberá aportar los siguientes documentos, relativos a todos los adultos de la unidad de convivencia: 
•	Informe de vida laboral.
•	Certificación de pensiones y prestaciones económicas.
•	Certificación de la declaración del impuesto sobre la renta de las personas físicas.
•	Certificación de información catastral.
•	Certificación de prestaciones por desempleo, en su caso.
•	Fotocopia del DNI/NIE en vigor de la persona solicitante, representante y perceptora.
•	Certificación de discapacidad/dependencia de todos los miembros de la unidad de convivencia, en su caso.