Consejo Jurídico de la Región de Murcia
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.EN TIPO_DICTAMEN (09 RECLAMACIONES POR RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL )
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NUM_DICTAMEN 55/05
TITULO Responsabilidad patrimonial instada por D.ª J. A. L., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
TIPO_DICTAMEN 09 RECLAMACIONES POR RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
TEXTO_DICTAMEN Extracto de Doctrina
La prestación sanitaria, como se ha dicho, es una obligación de medios, sin que pueda sostenerse que puede garantizar el resultado, ya que la salud depende de factores cuyo control no está siempre al alcance de la ciencia médica, razón por la cual, en casos como éste, no puede afirmarse que el daño tenga carácter antijurídico (art. 141 LPAC).

ANTECEDENTES
PRIMERO.- Dª. J. A. L. presentó el 17 de diciembre de 2002 una reclamación de responsabilidad patrimonial por daños sufridos a causa del fallecimiento el 28 de septiembre de 2002 de su marido, J. C. S., como consecuencia de lo que, según dice, fue un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios pertenecientes al Hospital Santa María del Rosell (Cartagena); daños que evalúa en 180.304 euros.
Su relato de los hechos especifica que el fallecido estaba anticoagulado con Sintrom desde el 11 de diciembre de 2001, por diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, IAM (infarto agudo de miocardio) anterior antiguo, aneurisma apical residual, deterioro severo de FSVI (función sistólica de ventrículo izquierdo) del 30 % e insuficiencia mitral moderada-severa. El 23 de agosto de 2002, tras la práctica de colonoscopia se aprecia adenocarcinoma de colon ascendente proximal, tras lo cual el servicio de cirugía aconsejó practicar una hemicolectomía derecha de forma programada, prescribiendo la suspensión de Sintrom y la administración de heparina, siendo intervenido el día 19 de septiembre de 2002, indicándole los cirujanos que, aunque la operación había salido bien, existía durante 72 horas riesgo de hemorragia interna, debido a que era un paciente que había estado anticoagulado con Sintrom.
Refiere que el día 24 se le inyectó heparina, tuvo una rectorragia que el médico de planta consideró normal después de la intervención, y que le fue administrada por la noche una dosis de Sintrom de 4 miligramos. El día 26 volvió a padecer una rectorragia, y también le había sido administrada su dosis de heparina y de Sintrom, padeciendo también de respiración “laboriosa”. El día 27 se encuentra disneico, con palidez en la piel, no le fue administrada heparina y sí medio comprimido de Sintrom.
El día 28 no le administraron heparina y, tras recoger la dosis de Sintrom ajustada por el Servicio de Hematología, fue dado de alta provisional, abandonando el Hospital a las 14 horas y, a las 17.05 horas, ya en su domicilio, tuvo otra rectorragia, aumento de disnea, sudoración, piel pálida y fría, quedando inconsciente.
La familia llamó al 061 que inicia maniobras de RCP, siendo el diagnóstico de hemorragia interna y/o edema aguda de pulmón; trasladado al Hospital Sta. María del Rosell, fallece cuatro horas después del alta hospitalaria.
Considera la reclamante que su marido no fue informado de que la administración combinada del Sintrom y la heparina potencian el riesgo de hemorragia interna (causa del óbito según informe del 061). Asimismo considera improcedente el alta por mejoría, cursada el día 28 de septiembre, ya que se encontraba en el curso del postoperatorio de neo de colon, con rectorragia y disneico. Añade que, dado que la obligación de la Administración sanitaria es poner los medios adecuados a la sintomatología del paciente, en este caso se puede hablar no sólo de mala praxis, sino también de impericia, omisión, negligencia e inobservancia de los deberes de los distintos profesionales que siguieron la evolución del paciente durante el ingreso hospitalario. Refiere también retrasos en la entrega de la copia de la historia clínica y contradicciones que dice apreciar entre los diversos informes médicos.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la acción y notificada a la reclamante y a la compañía de seguros, se solicitó del Hospital Sta. María del Rosell copia de la historia clínica del paciente, así como los informes de los facultativos que le asistieron, constando los siguientes:
A) Del Jefe de Servicio de Cirugía, Dr. G. C., según el cual “el paciente objeto de esta reclamación fue enviado a la consulta de Cirugía él día 29-02 con diagnóstico de cáncer de colon derecho; se inició el estudio preoperatorio y se le advirtió a la familia que un paciente con 75 años, anticoagulado y con cardiopatía isquémica, insuficiencia mitral, insuficiencia cardiaca grado IIIII, aneurisma apical y deterioro severo de FSVI (30%), presentaba un riesgo muy elevado, pero que ante el diagnóstico de carcinoma de colon, había que correr el riesgo, que aceptaron en forma oral y por escrito en el Consentimiento Informado.
Se operó el día 19902, practicándosele hemicolectomia derecha; operación sin complicaciones, que previamente el Servicio de Hematología había puesto la pauta de profilaxis heparínica, suspendiendo el Sintrom. Tras un postoperatorio normal como consta en la historia, el día 24 se consulta con Hematología para iniciar la reconversión de Heparina a Sintrom, que se comienza el mismo día 24 y de la forma habitual, coexistiendo la Heparina con Sintrom dos días, ya que el Sintrom no tiene efecto hasta pasadas 48 horas de su administración.
Las mínimas rectorragias que comunicó la familia dada su escasa cuantía no constan en la historia, puesto que nunca avisaron a la enfermería para que las visualizara, por lo cual no constan en su hoja de evolución.
El día 27902 se consulta de nuevo a Hematología para que al dar el alta se hagan cargo del paciente y ellos nos comunican que ponen pauta de Sintrom y que puede ser alta y revisión en su consulta de Sintrom.
El día 28902 es alta en buen estado por el Servicio de Cirugía, pasando a su domicilio.
Según informe de 061 (día 28902) cuando llegan a su domicilio está inconsciente con disnea y sudoración fría y llega al Hospital sin vida, no siendo recuperable. El cuadro descrito por el 061 hace pensar en un embolismo pulmonar (a pesar de la profilaxis tromoembólica) o a un infarto con insuficiencia cardiaca que en cualquiera de los dos casos haría un edema agudo de pulmón y exitus”.
B) Del Jefe de Sección de Cardiología, indicando que el paciente no fue atendido en dicha sección, por ese proceso.
TERCERO.- Con fecha 51103, la reclamante presenta escrito de proposición de pruebas, solicitando la práctica de documental y de informes de los médicos responsables, así como de la Inspección Médica, todas ellas admitidas y practicadas, a excepción de la testifical del personal que atendió al fallecido durante su estancia en el Hospital, y de nuevo informe de los médicos responsables, por considerarlos reiterativos de la información que ya consta en la historia clínica y de lo ya informado hasta el momento. Los nuevos informes y aclaraciones reflejan el siguiente resultado:
1) Por el Director Gerente del Hospital Sta. María del Rosell se indica que sí se entregó a la reclamante la historia clínica solicitada, a excepción de la documentación referente a las hojas de evolución y gráficas que puedan contener anotaciones subjetivas de los profesionales participantes, que pudieran ir en perjuicio de terceras personas o del derecho de los propios profesionales, conforme al artículo 18.4 de la Ley 41/02, hasta que los mismos sean requeridos por el órgano judicial correspondiente.
2) Por el Jefe de Servicio de Cirugía del mismo Hospital se contesta a las cuestiones planteadas por la reclamante:
a. “A quién comunica la familia las rectorragias que sufre el paciente, dado el escrito fechado el 7 de julio de 2003 firmado por dicho Jefe de Servicio en que dice textualmente”... nunca avisaron a la enfermería... “, por tanto si nunca existió dicha comunicación, como (sic) se explica que ahora exista conocimiento de las rectorragias en el referido escrito mediante la frase “Las mínimas rectorragias que comunicó la familia...”.
En el escrito de la reclamante se dice que el dia 24 tuvo una deposición con sangre y que se comunicó al médico y el dia 26 dice que tuvo otra rectorragia que comunicó a enfermeria, ninguna de las dos constan en la historia, por lo que se deduce que por la escasa cantidad no se le dio importancia. Fue dado de alta el 28 y la reclamante no menciona ninguna otra pérdida sanguínea.
b. “Por qué un paciente intervenido quirúrgicamente con tratamiento de anticoagulación que presenta rectorragias por mínimas que sean, no son anotadas en la hoja de evolución del paciente y si es habitual anticoagular a un paciente que sufre rectorragias y darle el alta médica para ser controlado de forma ambulatoria por el Servicio de Hematológica”.
Debió suceder por ser de escasa cantidad y es el Servicio de Hematología el que controla y decide las pautas de anticoagulación y si precisa o no hospitalización.
c. “Quién hace la valoración de “mínimas rectorragias” y en cualquier caso como (sic) se llega a la conclusión de que son mínimas si aparentemente nadie las visualizó”.
Se llega a esta conclusión en la información que da el paciente a su familia y así era, pues solo lo mencionan el 24 y el 26.
d. “Que se indique por qué no se advirtió en momento alguno la importancia de visualizar las rectoragias por un profesional a fin de ser evaluadas y no dejar a juicio del paciente o familia”.
Se supone y según menciona la reclamante que el 24 se lo dijeron al médico de guardia por tanto fue solo relatado y el 26 debió ser vista por enfermería.
e. “Que se indique si según el cuadro descrito por el 061 única y exclusivamente hace pensar en un embolismo pulmonar o a un infarto, según manifiesta el Dr. G. C., y si es posible que la muerte del paciente se debiera a una Hemorragia interna según diagnóstico del propio 061, dadas las rectorragias que venía sufriendo el paciente y que fueron omitidas en la historia clínica”.
Pensamos y solo conociendo el diagnóstico del 061 que es difícil hablar de edema agudo de pulmón (que se produce por una sobrecarga) y hemorragia interna que produce lo contrario.
En cambio sí conocemos que la mayor parte de muertes súbitas postoperatorias (este paciente había salido del Hospital cuatro horas antes por su pié, dado de alta) son debidas a infarto de miocardio o a embolismo pulmonar, que sí producen edema agudo de pulmón y que la hemorragia no se manifestó ni en su forma de hematemesis ni en rectorragia antes del exitus”.
3) El médico responsable del alta (Servicio de Cirugía General), emite informe, según el cual:
“J. C. S. fue intervenido quirúrgicamente el 19902, de Ca. de ciego, practicándosele una hémicolectomía derecha.
Tras un postoperatorio inmediato y tardío sin complicaciones y siguiendo su curso habituales dado de alta el 28902.
Su situación clínica al ser dado de alta era completamente satisfactoria, con tránsito intestinal restablecido y sin ninguna alteración clínica que justificara el continuar ingresado en este Hospital.
También dicho paciente estaba citado por el Servicio de Hematología, para ser tratado ambulatoriamente de su problema de coagulación”.
4) El Jefe de Servicio de Hematología informa, a requerimiento de la reclamante, sobre si tenía, o no, conocimiento del cuadro de rectorragias que presentaba el paciente, así como sobre quién y de qué modo debe comunicar al Servicio de Hematologia, esa circunstancia:
El día 9 de febrero de 2001 tuvo entrada en el Servicio de Hematología una Hoja de Interconsulta de Medicina Interna con firma ilegible, en la que solicitaba inicio de Tratamiento Anticoagulante Oral (TAO) al paciente Don J. C. S. afecto de Cardiopatía Isquémica, con gran Aneurisma de Ventrículo Izquierdo, con antecedentes de tratamiento antiagregante y en ese momento tratado con Heparina de Bajo Peso Molecular.
En ningún momento se hablaba de que el paciente tuviese rectorragias (Se adjunta fotocopia de la Hoja de Interconsulta).
Con respecto al segundo punto debo poner en su conocimiento que quien debe comunicar al Servicio de Hematología la incidencia de la rectorragia es el Servicio de procedencia del paciente”..
CUARTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, fue emitido con el siguiente juicio crítico:
“Normalmente se suspende el tratamiento de cumarinicos (Sintrom) y se administra heparina en función del riesgo trombótico, matizando la pauta en función del riesgo hemorrágico del procedimiento (cirugía mayor o menor). En el caso que nos ocupa el riesgo trombótico se considera medioalto (alto es cuando presenta prótesis cardiacas mecánicas y bajo una simple arritmia) al constar en los antecedentes personales del paciente, IAM anterior hace 35 años con aneurisma anteroseptal residual calcificado, Insuficiencia mitral moderada severa, Insuficiencia cardiaca gradó funcional IIIII, que ocasionó ingreso en febrero de 2001 (Hoja 90), EAP en diciembre de 2001 (Hoja 22); y tratarse de un procedimiento de cirugía mayor; Laparotomía, pararectal derecha, realizándose hemicoleptomía derecha con anastomosis íleocolica. Por todo ello queda obligada la administración de Heparina.
PRIMERO: Tras la intervención el paciente, sigue anticoagulado con la heparina, que se le suministra vía endovenosa, cuando se le retira la vía periférica y comprobada la estabilidad hemodinámica (Hematíes, Hemoglobina, Hematocrito, Plaquetas, Tiempo de protrombina, INR; Hoja 35, 36 y 37) se inicia la anticoagulación oral con 4 mg de Sintrom (Manual de Licenciatura de Hepatólogía; inicia del tratamiento y control del mismo Pág. 317) sin suspender la heparina subcutánea, ya que el Sintrom no tiene efecto hasta aproximadamente 48 horas después de su administración. Si no se hiciera así, el paciente correría un alto riesgo de trombosis. En ningún momento se está potenciando el efecto de la anticoagulación.
SEGUNDO: En cuanto a las rectorragias, mencionadas en la reclamación, no hay datos objetivos de ellas ni en las hojas de evolución de enfermería (Hojas 135136), ni por la asistencia del 061 el 28902 (Hojas 41, 42, 169 y 170), sí que se objetiva la analítica realizada durante esos días (Hojas 2437), donde no se manifiestan signos de anemia, una rectorragia que no trasmite alteración hemodinámica no es significativa como para causar el éxitus.
En las hojas de evolución queda constancia de un día que el paciente se puso algo nervioso y se le dio un valium, otro día se anota que pasa la mañana bien y se puede comprobar la recogida de constantes vitales todos los días del ingreso, la diuresis y en la hoja de la pauta de administración de la medicación se supone que dos días que debieron poner heparina no lo anotan, pero en las ordenes médicas queda constancia incluso en esa misma hoja y así lo confirman tanto la reclamante, como el jefe de servicio de hematología.
TERCERO: Al alta hospitalaria el INR: 2.7 siendo los valores óptimos en el control de la anticoagulación un 17VR entre 23, por lo que se pautó la dosis de Sintrom en base a ello (Hoja 39). El postoperatorio según consta en la historia clínica fue normal: Considero que el alta estaba justificada.
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